拉萨市医疗保障信用体系建设试点取得阶段性成效

为提升医保基金监管效能，促进医疗保障事业可持续发展，今年6月，自治区医保局根据国家医保局工作安排部署，出台了《西藏自治区医疗保障基金监管信用体系建设试点工作方案》，将拉萨市列为全区医疗保障基金监管信用体系建设试点城市。为确保试点工作顺利实施，切实以健全守信激励和失信惩戒机制为重点，以提高定点医药机构及其医护人员、基本医疗保险参保人员等信用主体的诚信意识和信用水平为目的，全力推进医疗保障基金监管治理体系和治理能力现代化。我局积极行动，以购买第三方专业机构服务形式联合开展相关工作。现将有关情况汇报如下：

一、统一思想认识，理清信用管理与医保监管的关系

    医保的信用管理其实质是医保具体监管行为的提炼和升华，实现医保直接管理行为、基金向管理“人”的信用延伸，从而产生放大效应、联动效应，通过信用奖惩（特别是惩戒）产生震慑作用达到事前管理和预防的作用，是医保管理高质发展的必然选择，也可以说是医保管理的高级阶段，其对基金监管的影响效率会更高。

另一方面，信用管理不可能单独存在，需要以医保具体管理为基础，没有扎实的医保违规查处就不可能有良好的信用管理。

反过来，也可以通过以信用管理为抓手，提升相关联的监管机制、监管队伍、监管手段、监管能力和部门联动的水平，从而引领医保监管高质发展。

二、明确工作思路，为试点工作指明方向

基于对医保信用管理的思考与认识，经过充分酝酿，我们明确了试点工作开展的六条基本工作思路，为试点工作指明了方向：一是要从信用体系建设的普遍性出发，将医保信用管理融入到社会信用体系中，突出法治思维，体现开放共享；二是要突出规划设计，按体系推进，在制度、机制、标准、支撑等方面体现系统思维；三是要充分利用国家试点的经验，统一思想，凝聚共识，体现部门联动，实现联合奖惩；四是要强调监管与信用体系建设紧密结合，体现信用体系建设的实用、应用、管用；五是要实现体系建设与信息化同步建设，在信用体系的全过程贯穿信息化；六是要从反腐败工作中汲取营养，通过信用体系建设试点实现医保基金相关各行为主体的“不敢、不想、不能”。

三、强化组织领导，做好试点组织实施工作

（一）组织领导

试点工作得到局领导高度重视，成立了以局长为组长，分管领导为副组长，各科室负责人为成员单位的领导小组，全力推进试点工作有效开展。

(二)工作进展

1.制定方案。制定了《拉萨市医疗保障基金监管信用体系建设试点工作方案》，计划分三个阶段实施试点工作。一是制度先行阶段（2022年6月_7月），二是实施落地阶段（2022年8月_9月），三是应用实操阶段（2022年10月_2023年12月）。

2.引入第三方。由于此项工作为一项全新领域的、专业性很强的工作，从启动到正式实施，大约需要一年时间。故经局长办公会议定，按照《西藏自治区医疗保障基金监管信用体系建设试点工作方案》精神，并参照其他试点地市，以引进第三方专业机构的形式，协同开展试点工作。

3.制度建设。试点工作启动后，结合本地实际，草拟了《拉萨市医疗保障基金信用管理暂行办法》（征求意见稿），分别针对定点医疗机构、定点零售药店、经办机构、参保人员、医保医师、医保药师等8个信用管理主体制定了《暂行办法》（征求意见稿），并在抗击疫情期间，见缝插针地开展工作。利用四天半时间召开视频会，组织各科室及各县区负责人逐条进行修改完善。会议由分管局领导主持。

（三）下一步工作

下一步，将按照《实施方案》流程，就一个总体办法和8个主体办法征求各相关单位的意见建议，并进行第二次修改完善。此后，在通过九个《办法》并建立了《信用评价基础指标库》的基础上，紧密结合我市医疗保障工作实践，以信用体系建设引领医疗保障基金监管工作，在制度体系、运行机制、系统开发、平台建设等方面取得突破，特别是将具体监管行为与信用管理紧密结合，加大信用惩戒力度，务求实效，逐步形成“诚信医保”的良好氛围，使医保信用体系成为维护医保基金安全、引领医保高质发展的重要抓手，初步形成可总结、可推广、可复制的“拉萨”经验。